Качество лабораторной диагностики для подтверждения СПИД в нашей стране вызывает все больше нареканий. В этой связи представляем вашему вниманию интервью журнала "Ұлағатты Медицина" с независимым отраслевым и международным экспертом по лабораторной диагностике СПИД-а Зораном Васичем[1].
- Как вы оцениваете качество лабораторной диагностики СПИД-а в Казахстане?
- Прежде всего, отмечу, что лабораторная диагностика СПИД-а условно состоит из двух этапов. На первом этапе производится скрининг, как правило, среди части населения с высоким риском заболевания СПИД (внутривенные наркопотребители, работники секс-индустрии) и, что самое важное, среди доноров крови.
Все пробы крови, показавшие позитивные результаты, должны быть проверены повторно через тест, у которого такие показатели, как «чувствительность» и «специфичность» выше, чем у тестов для скрининга. «Чувствительность» отражает вероятность выявления заболевания у больных, а «специфичность» демонстрирует отсутствие ошибочных или ложноположительных результатов.
Скрининг в Казахстане работает на хороших технологиях, точность распознания которых оценивается на уровне более 98%. Сейчас наиболее рекомендуемая технология скрининга – это технология четвертого поколения. Это значит, что тест одновременно должен подтверждать и антитела, и антиген к ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Конечно, ВИЧ-2 наиболее распространен в отдельных регионах Западной Африки, но в настоящее время люди много путешествуют по миру, и никто не может гарантировать, что кровь у казахстанского донора не может быть инфицирована ВИЧ-2. Поэтому современные анализаторы для скрининга обязательно включают в себя и идентификацию ВИЧ-2. Я знаю, что скрининг на ВИЧ в Казахстане делают на современном оборудовании от очень хороших производителей: Abbott, Roche, Siemens.
Проблема начинается на втором этапе, а именно при проверке полученных позитивных результатов на ВИЧ для постановки точного диагноза. Эту работу сейчас выполняет «Республиканский центр СПИД» (далее РЦ СПИД), и она осуществляется на технологиях, условно говоря, первого поколения, которые обладают более низкой чувствительностью, чем технологии третьего и четвертого поколений в скрининге[2].
В итоге, некоторым пациентам не может быть вовремя поставлен адекватный диагноз, особенно в ранней фазе инфицирования. Эти пациенты, не зная, что они инфицированы, могут инфицировать других людей, хотя им еще месяц назад мог быть поставлен адекватный диагноз.
Врезка - ВИЧ-1 и ВИЧ-2 Разделение на две «расы» ВИЧ связано главным образом с существенным отличием в структуре геномов: у ВИЧ-2 имеется один ген, которого нет у ВИЧ-1 (ген vpx), и, наоборот, у ВИЧ-1 имеется ген, которого нет у ВИЧ-2 (ген vpu). Генетический аппарат двух типов вирусов схож между собой по последовательности нуклеотидов чуть более чем на 50%. В результате у ВИЧ-2, например, белки оболочки имеют меньшие размеры, чем у ВИЧ-1. Это приводит к тому, что тест-системы на ВИЧ-1 «не узнают» ВИЧ-2. По своей структуре ВИЧ-2 больше напоминает вирус иммунодефицита обезьян (ВИО), чем ВИЧ-1. По имеющимся данным, ВИЧ-2 не так многолик, как ВИЧ-1. Возможно, это связано с более поздним его появлением на нашей планете. ВИЧ-1 распространен преимущественно в США, Европе и Центральной Африке, а ВИЧ-2 – в Западной Африке и Индии. В США при общем числе ВИЧ-инфицированных в несколько сотен тысяч было зарегистрировано всего лишь менее сотни случаев обнаружения ВИЧ-2.
- Насколько данная проблема является значимой?
- Под вопросом оказываются примерно 2% тестов. Но если диагностическая лаборатория (РЦ СПИД – прим. ред.) и система здравоохранения в целом не выявляют инфицированных лиц путем устранения ложноотрицательных и неопределенных результатов, то существует риск заражения донорской кровью инфицированных людей или прямой передачей вируса. Я уверен, все согласятся с тем, что произошедший случай в 2006 году в Южном Казахстане, когда десятки детей были заражены ВИЧ-инфицированной кровью, не должно повториться больше нигде и никогда!
- Можно ли исправить ситуацию?
- И да, и нет. С одной стороны, уже с 2014 года в Казахстане зарегистрирован мировой тест «золотого стандарта» для подтверждения ВИЧ-инфекции на новых технологиях рекомбинантного иммуноблоттинга – INNO-LIA HIV I/II от бельгийского производителя Fujirebio Europe, о чем мы сразу сообщили РЦ СПИД. Этот тест используется не только подавляющим большинством референтных лабораторий по СПИД-у в развитых странах мира, но и ВОЗ-ом в качестве «золотого стандарта» для оценки эффективности новых диагностических тестов на ВИЧ, которые поступают на рынок. И данный тест, например, в прошлом году был на 19,6% дешевле используемых уже на протяжении порядка двадцати лет наборов тестов вида вестерн-блот от производителя Bio-Rad. С другой стороны, РЦ СПИД последовательно дисквалифицирует указанный нами тест (INNO-LIA HIV I/II – прим. ред.) из процесса закупок и отказывается его использовать. По каким причинам РЦ СПИД отвергает более совершенную и дешевую технологию, я не знаю. Но знаю совершенно точно, что Казахстан – единственная страна в мире, которая последовательно и преднамеренно лишает права использовать в клинической практике тест на ВИЧ, который не только зарегистрирован в минздраве, но и этот тип теста (линейный) прописан для обязательного использования в документах минздрава[3].
- Чем РЦ СПИД аргументирует свою позицию?
- Формально аргументов несколько, но они все на уровне или непонимания документов ВОЗ (они в основном на английском – прим. ред.), или прямого искажения фактов. Например, РЦ СПИД ссылается на то, что упомянутый тест имеет низкую специфичность. Но одновременно РЦ СПИД использует тест New Lav Blot HIV-1 компании Bio-Rad, который гораздо хуже и имеет более низкую и «чувствительность» и «специфичность». Он приводит к гораздо большему количеству неопределенных результатов и при этом стоит дороже. Мои претензии подтверждаются тем же источником, который цитируется руководителем диагностической лаборатории ВИЧ/СПИД РЦ СПИД Тажибаевой Г.Х. в ее презентации на ВИЧ-семинаре в январе и круглом столе в апреле этого года.
Она, боюсь, не читала приводимые ею же документы. Речь идет об отчете ВОЗ о преквалификационной оценке тестов INNO-LIA HIV I/II[4] (WHO Prequalification of In Vitro Diagnostics Programme), опубликованном в мае 2015 года. Приведенные коэффициенты «специфичности» для вестерн-блот в презентации РЦ СПИД не учитывают Indeterminate (IND) – неопределенные результаты. При его включении «специфичность» продукта INNO-LIA HIV I/II составляет 99,5%, а Lav Blot HIV-1 лишь 90,7%, поэтому среди прочих причин «Американский центр по контролю и профилактике заболеваний» исключил из списка релевантных тестов тип продукта вестерн-блот.
Также в отчете отмечается[5], что ВОЗ использует INNO-LIA HIV I/II при оценке образцов для всех предыдущих оценок тестов ВОЗ по серологическим анализам ВИЧ (включая экспресс-диагностические тесты, иммуноферментные анализы и другие), то есть в качестве собственного «золотого стандарта».
Рассматривая аргументы г-жи Тажибаевой в виде исследований INNO-LIA HIV I/II в Словении[6], складывается впечатление, что она не поняла авторов. Они однозначно говорят, что это первый и единственный случай, когда INNO-LIA HIV I/II показала ложноположительный результат, который они объясняют серореверсионным процессом у заграничного пациента. Те же авторы, однако, приводят шесть исследований, документирующих ложноположительные результаты вестерн-блоттинга, который так упорно использует казахстанский «Центр СПИД».
Другим примером является «вписывание» в требование тендерной документации обязательного наличия в наборах тестов белка gp160. Но его обнаружение всегда сопровождается присутствием тестов белка gp41 и/или gp120. Обнаружение gp160 часто означает неопределённый результат, так как gp160 присутствует в тесте вестерн-блот, потому что антигены берутся из лизата лимфоцитов и по этой причине не могут быть отделены от других антигенов. При интерпретации антиген gp160 не имеет никакой дополнительной ценности, наоборот, является причиной многих неопределенных результатов. Многочисленные публикации подтверждают, что обнаружение при вестерн-блоте одного антигена gp160, одного p24 или одновременно gp160 и p24 чаще всего свидетельствует о неспецифической реакции, наблюдающейся, к примеру, после гриппозной вакцинации[7].
В этой связи примечательно, что у большинства ведущих мировых производителей тестов на СПИД отсутствует белок gp160. Например, Architect HIV Ag/Ab Combo (Abbott Diagnostics) опирается на хемилюминесцентный иммуноанализ (CMIA) и был разработан для одновременного обнаружения ВИЧ-1 через антитела gp41 и ВИЧ-2 через gp36 и ВИЧ-1 через антиген p24. В Enzygnost® HIV Integral (Siemens Healthcare) используются рекомбинантные белки (ВИЧ-1 gp41, ВИЧ-2 gp36, ВИЧ-1 группа O gp41) и синтетические пептиды (ВИЧ-1 через gp41) и т.д. Получается, что ведущие первоклассные мировые производители ошибаются, и только РЦ СПИД и его «консультанты» правы?
Разница между старыми и новыми технологиями весьма ощутима. Старые технологии – это лизатный блоттинг или вестерн-блоттинг. Вестерн-блоттинг в диагностике СПИД – это набор тестов, которыми подтверждают результаты позитивного скрининга лишь на первом этапе. Новые же технологии включают рекомбинантный иммуноблоттинг или лайн-блоттинг. В новых технологиях находятся рекомбинантные белки и самые важные специфичные белки, синтетические пептиды. В этом наборе нет белка gp160, потому что он клинически не специфичен. Его можно легко внедрить, но новые технологии позволяют подтверждать результаты скрининга, сделанного на наборе 4-го поколения. В наборах старого поколения присутствуют посторонние «шумы», которые мешают результатам идентификации специфичных белков. Из-за этого в результатах по ним много неопределенностей. Также они не могут определить вирус настолько же рано, как наборы нового поколения, которые, в свою очередь, способны подтвердить инфекцию значительно ранее.
Также меня сильно смущает позиция РЦ СПИД по ориентированности только на «специфичность» теста, которая сводит к минимуму ложные результаты. Эту позицию озвучил генеральный директор РЦ СПИД Байсеркин Б.С. В частности, он был озабочен ложными положительными результатами и дополнительными расходами, которые эти результаты могут потенциально принести. Но все ведущие лаборатории ВИЧ в мире обеспокоены «специфичностью» только после достижения цели максимальной «чувствительности», поскольку именно последняя отражает вероятность выявления заболевания у больных. В итоге лаборатории РЦ СПИД используют устаревшую технологию (вестерн-блот), которая к тому же может «упускать» пациентов с ВИЧ на ранней стадии. И они, не подозревая о своей инфицированности, могут заражать других людей. Кто за это будет отвечать?
Мне кажется, было бы показательным провести следующий гипотетический эксперимент с менеджерами по закупкам, руководством и самозванным «консультантом» РЦ СПИД. Взять кровь, которая, по данным анализа на New Lav Blot HIV-1, показала негативный результат на ВИЧ, и тот же образец крови, показавшей позитивный результат при использовании современного теста рекомбинатного лайн-блоттинга INNO-LIA HIV I/II. Согласится ли этот менеджер или члены его семьи получить кровь от данного донора только потому, что тест New Lav Blot HIV-1 (используемый РЦ СПИД в настоящее время – прим. ред.) показывает, что кровь не заражена ВИЧ?
- Вы информировали руководство РЦ СПИД об этом?
Да, и не раз. Четыре года назад мы официально зарегистрировали данное оборудование в Казахстане и передали образцы для тестирования в РЦ СПИД. После январского семинара я написал письмо по электронной почте руководителю РЦ СПИД о том, что Казахстан является единственной страной, в которой врачи и больницы не используют новые технологии по руководящим принципам ВОЗ и ведущих органов здравоохранения в мире и по каким-то причинам применяют только старую технологию, которую те же органы не рекомендуют. Казахстан – единственная страна, где новый продукт зарегистрирован, но ему запрещено участвовать в тендерах. Этот факт не помогли изменить наши процедуры обжалования, так что никто ничего не может сделать.
Можно ли оценить ваши убытки от позиции РЦ СПИД?
Наша возможность продажи новых технологий в Казахстане – это ничто по сравнению с медицинским риском, который принимает на себя Министерство здравоохранения. Самое важное, что врачи и пациенты не получают доступа к новым технологиям, которыми уже пользуются во всем мире. Человек в Казахстане может даже не подозревать о том, что он ВИЧ-инфицирован, если повторные тесты в государственном РЦ СПИД МЗ РК показали ему ошибочный отрицательный результат.
[1] З. Васич выступает бизнес-консультантом Fujirebio-Europe, N.V., (Гент, Бельгия) разработчика и производителя диагностического теста INNO-LIA HIV I/II Score. Мнение, высказанное в данном интервью, является личным мнением г-на Васича и не обязательно отражает точку зрения любой другой стороны.
[2] MILITARY MEDICINE, 177, 5:609, 2012 Enhanced U.S. Army HIV Diagnostic Algorithm Used to Diagnose Acute HIV Infection in a Deployed Soldier, Branson BM: The future of HIV testing. J Acquir Immune Defic Syndr 2010; 55: S102–5
[3] Правила добровольного анонимного и (или) конфиденциального медицинского обследования и консультирования граждан Республики Казахстан и оралманов по вопросам ВИЧ-инфекции на бесплатной основе, приказ МЗ РК №246 от 22 апреля 2015 года, Приложение 1 «Алгоритм лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции у взрослых», http://adilet.zan.kz/rus/docs/V1500011145#z29
[4] WHO Prequalification of In Vitro Diagnostics Programme, PUBLIC REPORT, May/2015
[5] С 4. WHO Prequalification of In Vitro Diagnostics Programme, PUBLIC REPORT, May/2015
[6] False-Positive Result of a Confirmatory Human Immunodeficiency Virus Line Immuno Assay in an Apparently Healthy Individual – A Case Report, K Seme, B Kotnik-Kevorkijan, Z Baklan, 2006 г.
[7] Study on the indeterminate results of characterization and verification of HIV antibody from Western blot test, Bao et al. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2008 May; 29(5):478-81
