В системе диагностирования СПИД в нашей стране проблемы приобрели системный характер, об этом журнал "Ұлағатты Медицина" беседует с отечественным экспертом по лабораторной диагностике - Президентом Казахстанской ассоциации медицинской лабораторной диагностики (КАМЛД), д.м.н. профессором Мустафой Рысулы.
- Сейчас работа РЦ СПИД подвергается все большей критике. Каково Ваше мнение по этому поводу?
- Ключевой вопрос для меня, как профессионала в сфере лабораторной диагностики, это то, что сегодня деятельность РЦ СПИД в нашей части (лабораторной диагностики – прим. ред), по моему мнению, не соответствует общепринятым стандартам. Поясню по порядку.
В 2015 году в целях реализации Глобальной Стратегии ЮНЕЙДС для ускорения мер по противодействию ВИЧ/СПИД и завершению эпидемии к 2030 году, ВОЗ издал Сводное Руководство по услугам тестирования на ВИЧ.
Тестирование на ВИЧ рекомендуется проводить не только медицинскими учреждениями, но и неправительственными организациями (НПО) с участием не медицинских работников.
Стратегия тестирования для постановки диагноза ВИЧ, рекомендуется ВОЗ проводить на уровне подтверждения диагноза ВИЧ. В мире этот этап проводится в референс-лабораториях, в Казахстане - в лаборатории Республиканского центра СПИД.
Продемонстрированный новый Алгоритм тестирования на ВИЧ руководителем лаборатории РЦСПД на круглом столе, в рамках VI Конгресса «КАМЛД» в апреле 2018 г. в г. Алматы, в корне противоречит Стратегии тестирования на уровне скрининга, рекомендованному ВОЗ.
Возникает интересный вопрос - это сделано специально, чтобы не допустить другие медицинские организаций, в том, числе и частные, к тестированию на ВИЧ на уровне скрининга? По представленному РЦ СПИД Алгоритму при получении сомнительного результата, медицинские организации (не имеющие на это ресурсы) должны через 14 дней приглашать пациента и проводить повторное тестирование?
Или это отрицание Стратегий тестирования, рекомендованных ВОЗ?
Второй, самый важный этап – подтверждение диагноза ВИЧ 1,2. По моему мнению, этот этап должен проводиться в лабораториях, независимых от государства или не входящих в структуру РЦ СПИД (аккредитованные и хорошо оборудованные лаборатории различных служб МЗ РК).
В нашей стране осталась схема, при которой государственные центры СПИДа монополизировали всю работу как по первому этапу (скрининг), так и по второму (подтверждение диагноза).
Здесь можно выделить несколько проблем. Служба СПИД используя тест-системы 4 поколения, которые позволяют выявлять заболевание на ранней стадии ВИЧ-инфекции, ВИЧ типа 1 и ВИЧ типа 2, но на этапе подтверждения (методом иммуный блот) по-прежнему, осуществляется диагностика только ВИЧ типа 1. Где ВИЧ 2?
При этом игнорируется тот факт, что по информации в некоторых европейских и странах СНГ, в частности РФ, есть завозные случаи «африканского» вируса ВИЧ 2. Отсутствие подтверждения ВИЧ 2 - это неверное информирование населения и государства о диагностике ВИЧ 1 и 2 типов.
Тогда возникает вопрос: Зачем было переходить на тест-системы 4 поколения, предназначенные для ранней диагностики ВИЧ, которые в два раза дороже по стоимости? Согласно государственному действующему тарификатору медицинских услуг в рамках ГОБМП анализ на СПИД (первый этап – прим. ред.) стоит порядка трех тысяч тенге в государственной лаборатории и порядка 1,5 тыс. тенге – в частной. С учетом того, что в Казахстане ежегодно обследуют на СПИД порядка 2,5 млн. человек, то расходы составляют 7,5 млрд. тенге в год, которые можно сократить вдвое, если убрать монополию на скрининг центров СПИД и разрешить проводить эти анализы государственным и частным лабораториям, имеющим соответствующее оборудование и подтвержденные стандарты качества. Речь идет о большой экономии денег граждан и государства. Такие лаборатории есть как в государственном секторе, например, службе трансфузиологии (крови) МЗ РК, так и частном - крупных аккредитованных лабораторных сетях, как КДЛ ОЛИМП, INVIVO, ИНВИТРО-Казахстан, и др.
Ко мне часто обращаются и государственные лаборатории с вопросом, почему мы не можем проводить скрининг? У нас такая же аппаратура, как и в СПИД-центре, такие же грамотные специалисты; мало того, мы имеем аккредитацию по международным стандартам качества лабораторных исследований (ИСО – прим. ред), однако нам не дают этого права. Сейчас ведущие государственные или частные лаборатории могут только осуществлять забор образцов крови и отправлять его в СПИД-центры. В сравнении с ними у РЦ СПИД нет полноценной лабораторной информационной системы, ни национальной, ни международной аккредитации по соответствию и компетентности к референс-лаборатории, поэтому лаборатория РЦ СПИД имеет статус референтной номинально, что весьма символично.
Кроме экономии государственных ресурсов здесь важен и тот факт, что современные тесты четвертого поколения для скрининга ВИЧ СПИД-центры используются лишь для 45% исследований, остальные – третьего поколения. Это к вопросу качества исследований. Ну и, конечно, важно для удобства пациентов. Ведь сейчас любой пациент, которому нужна операция, должен ждать от 2-х и более дней, пока СПИД-центр даст ему результат. Нередко это критично, учитывая, что преимущественно идут больные по государственным квотам, по которым сроки ограничены, и это несет дополнительную нагрузку на медицинские организации в плане оказания своевременной и качественной специализированной медицинской помощи.
- А какова ситуация со вторым этапом тестирования?
- Сейчас РЦ СПИД использует устаревшую технологию, при том, что в стране уже есть более точные и более дешевые технологии. Поясню. При оценке технологии диагностирования есть два критерия: чувствительность и специфичность. Чувствительность определяет способность находить болезнь. Например, если реагент обнаружил болезнь у 95 больных из 100, то чувствительность равна 95%, если у 100 из 100 значит 100%. Чувствительность в большей степени важна на этапе скрининга – чем выше чувствительность, тем выше диагностическая эффективность образца. Но при диагностировании (подтверждении) болезни у больного на первое место выходит специфичность, т.к. нам нужно точно определить – есть вирус или нет. Например, мы берем 100 человек, у которых нет болезни. Берем реагент, который определяет ВИЧ, допустим он (реагент – прим. ред) нашел ВИЧ у 3 пациентов. А у 97 не находит, здесь специфичность – 97%.
Сейчас РЦ СПИД использует только технологию вестерн-блоттинга (технологически устаревший лизатный метод), у которой специфичность 90,7%, т.е. из 100 больных она 9 пропускает. А у новой технологии (INNO-LIA HIV I/II от Fujirebio Europe – прим. ред.), которая зарегистрирована в РК с 2014 года, линейный метод, у него специфичность – 99,5%. То есть он может пропустить одного из двухсот человек. Это самый главный момент для диагностики. Если вы пропускаете 10 из 100, а вам прислали 3,5 тысячи сывороток, значит 350 человек вы уже пропустили. А при специфичности в 99,5% из 3,5 тысяч человек вы пропускаете только 17-18 человек. Это немало, но это сегодня один из лучших результатов в мире.
Когда этот вопрос поднимался, специалисты РЦ СПИД исказили его перед сотрудниками Минздрава, так как не все, даже медработники, эту технологию так хорошо понимают, как мы. Лизатный метод нигде в ВОЗ-овских документах не рекомендуется для диагностики. Американское Управление по контролю за продуктами и лекарствами Правительства США[1] его также убрало из списка релевантных тестов.
Тогда представители РЦ СПИД стали говорить, без предъявления внятных доказательств, о том, что белок gp160 у беременных более чувствителен, чем gp41 и gp120. Но это, мягко говоря, нарушает законы молекулярной биологии. Чтобы понять этот вопрос, надо представить схему, по которой развивается вирус. У вирусов логика очень простая: заставить клетку работать на себя, создавая новые вирусные частицы. Вирусный ДНК или РНК включается в клеточный аппарат и начинает синтезировать вирусные частицы. Технология обнаружения ВИЧ-иммуноблоттинг построена на выявлении антигенов, которые имеют отношение к структурным компонентам вируса. Когда вирус входит в клетку, он начинает синтезировать все вещества для своей оболочки в следующем порядке: сначала синтезируются gp41 и gp120, потом они, соединяясь, превращаются в gp160. Эта технология была первой и разработана еще лет 30 назад с так называемого лизатного метода, который сейчас применяют в РЦ СПИД. Это вестерн-блот – одна из разновидностей технологий иммуноблоттинга. Современные генно-инженерные технологии ориентированы, прежде всего, на нахождение исходных компонентов – gp41 и gp120, а gp160 создает «шумовой эффект». Но они (сотрудники РЦ СПИД – прим. ред.) смогли убедить представителей Минздрава оставить все как есть.
- А какова ситуация в мире?
Я провел анализ мирового опыта – стран ОЭСР, которые используют комбинацию трех белков для диагностирования ВИЧ, всего 3, остальные уже давно отказались от gp160 и используют gp41 и gp120. В Африке и вовсе один белок – gp41 или gp120, что и правильно, так как без одного не будет и другого. Это удешевляет стоимость диагностики. Рекомендация ВОЗ-а – использовать 2 из 3-х, желательно gp41 и gp120; gp160 дает больше ложноположительных результатов, это уже научно доказано. Мы даже не стали с ними спорить. Они, не стесняясь, искажают мировую статистику. Целый год мы боролись, пока, наконец, они не убедились, что gp160 не нужен.
Теперь они решили перейти на африканскую модель, т.е на модели стран, у которых нет ни «копейки». Нам она не подходит, она откатывает нас назад. В частности, скрининг у нас проводится на ВИЧ 1 и ВИЧ 2, но диагностика не проводится на ВИЧ 2. Аргумент у РЦ СПИД такой, что при диагностировании на ВИЧ 2 было выявлено всего несколько человек (в основном ВИЧ2 распространен в Африке и Индии). А где гарантия, что вирус не распространится? К примеру, у нас учатся студенты из Индии и Африки, и в целом, туда ездит достаточно много наших туристов. Но в Индии ситуация оценивается как высокая распространенность СПИДа именно по ВИЧ 2.
Полагаю, что РЦ СПИД закладывает мину замедленного действия под эпидемиологическую ситуацию с ВИЧ в стране и создает предпосылки к повторению Шымкентской трагедии.
Проблема еще в том, что линейный метод (т.е. новая технология – прим. ред.) прямо рекомендуется в «Алгоритме лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции у взрослых[2]», но РЦ СПИД не выполняет его. Хотя сами прописали в своих документах, чтобы формально соответствовать рекомендациям ВОЗ, но сами же их и не выполняют.
Примечательно, что, например государственный тарификатор по настоящее время (4 мая – прим. ред.) не содержит второго этапа диагностики. А между тем тарификатор – это основной документ МЗ РК для всех лабораторий, там прописаны все исследования, которые есть в гарантированном объеме (ГОБМП – прим. ред) или в платных услугах для населения и организаций. Получается, что с 2015 по 2018 годы РЦ СПИД делает подтверждения диагноза за счет денег, которые выделяются государством, однако цены в тарификаторе нет. Они берут 20 тысяч тенге за подтверждение, но никакого обоснования данной цифры нет. Это также показывает уровень организации работы РЦ СПИД. Печально, что заложниками текущего положения с диагностикой стала вся служба по диагностированию СПИДа в нашей стране.
- Вы отметили целый ряд провалов в работе РЦ СПИД по борьбе с ВИЧ как в части проведения лабораторной диагностики, так и в выработке методологии и госполитики в данном вопросе. Какое вы видите решение проблемы?
Необходимо реорганизовать систему диагностирования и борьбы со СПИД-ом. За последние 29 лет с момента создания РЦ СПИД ситуация в стране сильно изменилась. Если раньше в условиях дефицита лабораторного оборудования и кадров по лабораторной диагностике ВИЧ, РЦ СПИД был проводником передовых технологий, то сегодня он, как я отмечал выше, стал тормозом в развитии лабораторной диагностики ВИЧ. Причина в монополии, созданной РЦ СПИД. Поэтому логично сделать следующее. Прежде всего, работу по скринингу на ВИЧ целесообразно передать частным и государственным лабораториям, убрав монополию СПИД-центров. По второму этапу – собственно диагностированию – разрешить областным лабораториям центров СПИД-а и другим государственным и частным лабораториям, у которых есть аккредитация по международным стандартам качества ИСО 15 189, как залог качества выполняемой работы, заниматься скрининговым и диагностическим этапом ВИЧ.
В свою очередь, центры СПИДа должны сосредоточиться в большей степени на другой составляющей их работы – лечении и профилактике ВИЧ.
[1] FDA – Food and Drug Administration
[2] См. Правила добровольного анонимного и (или) конфиденциального медицинского обследования и консультирования граждан Республики Казахстан и оралманов по вопросам ВИЧ-инфекции на бесплатной основе, приказ МЗ РК №246 от 22 апреля 2015 года, Приложение 1 «Алгоритм лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции у взрослых», http://adilet.zan.kz/rus/docs/V1500011145#z29
